成人肠衰竭定义和分类
ESPEN：成人肠衰竭定义和分类
温州市中心医院重症医学科 尤荣开
一、引言
肠衰竭（intestinal failure，IF）在1981年由Fleming和Remington提出，定义为“肠道最大消化和吸收食物功能减少到不能满足人体最低限度需求”。IF可能是由于后天或先天性、胃肠道或全身、良性或恶性疾病，可能影响所有年龄组。可能是突然发作的，也可能是一种慢性疾病的缓慢、渐进的演变过程，可能是一种自我限性短期的或慢性肠衰竭（chronic intestinal failure，CIF）。CIF的治疗依赖于肠道康复计划，旨在通过营养、药物或手术治疗，恢复肠道功能。不可逆的CIF患者需要终身的家庭肠外营养（home parenteral nutrition，HPN）或接受肠移植（intestinal transplantation，ITx）。
Fleming和Remington对IF的定义已经被其他专家修改，但是目前还没有科学协会对IF进行过正式的定义和分类。事实上，IF并不包括在Pub Med Mesh术语的列表中，因为衰竭是描述器官功能状态障碍的术语。2014年3月15日，Pub Med搜索，以“肠衰竭”作为总称，总共生成了981个项目，并显示在过去几十年里发表的数量迅速增长，表明人们对这种情况的认识有所提高（表1）。
表1：2014年3月15日的Pub Med搜索结果
欧洲临床营养和代谢学会（European Society for Clinical Nutrition and Metabolism，ESPEN）有两个“特殊利益小组”专门研究IF，“家庭人工营养和慢性肠衰竭组（home artifificial nutrition and chronic intestinal failure，HAN&CIF）”成立于1992年，“急性肠衰竭组（acute intestinal failure，AIF）”成立于2010年。ESPEN指南委员会承诺这两个小组制定关于IF 的ESPEN指南，并认可他们，支持该指南推出，并就IF的定义和分类提出建议。
二、材料和方法
2013年3月14日，达成“成人IF定义和分类建议”项目，与ESPEN指南委员会的一名成员一起协助制定有关IF指南，并于2013年9月在莱比锡举行的ESPEN大会上获得了美国特殊利益集团和HAN&CIF特别利益集团的正式批准。这两个小组的所有成员都被邀请加入专家小组。
这项工作在2013年12月至2014年2月期间进行，使用的是Delphi轮方法。Delphi回合的结果也在两组人面对面的冬季会议上进行了讨论。
每一轮德尔菲都包括一项提案，每位专家的回答是“同意”、“同意、建议的小改变”或“不同意建议的重大变化”。第一个提案是基于Med Line搜索，于2013年10月12日进行的“肠衰竭”和“评论”[发表类型]，共发表了298篇文章。我们只选择了专门针对IF的定义和分类的英文出版物。从所选论文的参考文献中检索到的任何相关出版物也被考虑。为了避免重复，我们只选择了那些具有“原始”定义和分类的文章。表2报告了这些最初选择的论文，作为第一轮会议的起点。随后的建议是根据收集的评论以及非系统但由专家建议的任何其他出版物提出的。所有提案均由LP编写和分发。2014年3月1日，经过5轮Delphi会议（12月12月16日、12月14日27日、14月14日19日、2月25日和14月1日）和两次现场会议（11月11日、2月24月22日）达成最终共识。
本文的目的，使用以下术语：“口服喂养”，表示食物的摄入，“口服补充”表示摄入营养补充剂，“肠内营养”表示肠内管喂养和“肠外营养”表示静脉注射营养液或水和电解质。
表2：2014年3月15日之前文献中报道的肠衰竭的主要原始定义和分类，按发表日期排序
最终的建议包括“IF的定义”、“IF的功能分类”、“IF的病理生理学分类”和“慢性IF的临床分类”。
由于没有公布的数据可作为“临床分类”的起点，这是根据小组专家组的共同经验制定的。设计的“临床分类”的适用性在两个随机选择的患者样本上进行了验证，目前由于良性或活动性恶性疾病而进行HPN CIF。这包括横断面调查的能量含量和体积的肠外营养混合物的114患者照顾良性慢性肠衰竭的美国大学医院，博洛尼亚（意大利）和50名活动的癌症患者照顾肿瘤生物学中心，阿尔伯特路德维希大学，弗莱堡（德国）。
三、结果
IF的定义和分类的报告和讨论如下，总结见表3。表4总结了IF的病理生理机制。表5列出了可能确定IF的疾病。
表3：ESPEN建议：肠衰竭的定义和分类。
（一）肠衰竭定义
（二）功能分类
根据发病、代谢和预期结局标准，IF为：
I型：急性，短期和通常自我限制条件。
II型：延长急性条件，通常在代谢不稳定的患者，需要复杂的多学科护理和静脉补充的几周或数月。
III型：慢性疾病，在代谢稳定的病人，需要静脉补充数月或数年。可以是可逆的，也可以是不可逆的。
这种分类被称为“功能性”，也在英国项目“英国成人肠衰竭和家庭肠外营养服务的战略框架”中使用，并于2002年首次被描述。目的是对医疗保健、专业知识、管理、治疗环境以及组织、后勤和行政问题进行分类。
由良性疾病引起的CIF可能是一种可逆性疾病。根据CIF 的特征，20%～50%的患者可能在开始1～2年后停用HPN。由于良性疾病导致的CIF患者在HPN上有很高的长期生存概率（成人约80%，5岁儿童约90%）。总而言，约三分之二的患者可能有部分或全部的社会和工作康复以及良好的家庭生活。另一方面，CIF可能与危及生命的并发症相关，而病情本身可能高度致残并损害生活质量。CIF的治疗是基于复杂的技术，需要多学科和多专业的专业知识。良性CIF患者的结果，在可逆性、治疗相关的发病率和死亡率，以及生存概率方面，强烈依赖于专家团队的治疗和支持。不可逆的CIF患者注定需要终身的HPN或ITx。根据有关安全性和有效性的数据，HPN被认为是CIF的主要治疗方法，而ITx则保留给那些因与HPN或潜在的胃肠道疾病相关的危及生命的并发症而有死亡风险的患者。在欧洲，由于良性疾病导致的CIF的HPN患病率估计为每百万人口5至20例。由良性疾病引起的CIF已被列入2013年孤儿院罕见疾病名单。
用HPN治疗由终末期恶性疾病引起的CIF是一个有争议的。HPN癌症患者在意大利的60%到西班牙、法国和比利时的20～30%，在英国只有8%。这种广泛的范围可能是由于不同的医疗和社会态度的姑息治疗。其他发挥作用的因素包括对不同国家卫生保健系统的不同监管和资金，以及/或对以前准备进行化疗的中心静脉导管的不当使用。许多这样的患者可以通过肠内营养得到充分的管理。总的来说，科学社会指南没有推荐因恶性肿瘤导致预期寿命短（如果小于2～3个月通常认为不合适）的患者使用HPN。
（三）病理生理学分类
如果可分为五种主要的病理生理条件，它们可能起源于各种胃肠道或全身性疾病：
短肠。
肠瘘。
肠运动障碍。
机械性梗阻。
广泛的小肠黏膜疾病。
基于潜在原因的IF分类在1991年描述，并在1995年、2006年、2008年和2010年进一步发展。该小组将这种分类阳离子命名为“病理生理学”，以强调单独或关联地决定IF发展的主要机制（表4）。
表4：肠衰竭的病理生理学分类
短肠可能是广泛的手术切除或先天性小肠疾病的结果（表5）。在成人中，正常的小肠长度，从尸检或手术时的十二指肠空肠弯曲处测量，从大约275厘米到850厘米的不等。与连续性小于200厘米的总小肠长度（即使包括绕过的小肠长度可能正常）相关的临床特征被定义为短肠综合征（short bowel syndrome，SBS）。据报道，SBS是III型CIF的主要原因，在欧洲中约占成人和HPN的75%和儿童的50%。
表5：可能决定肠衰竭的病理生理条件的胃肠道或全身性疾病。这个清单可能并没有完全列出所有可能的原因
在SBS患者中，IF的主要病理生理机制是肠吸收表面积的减少（表4）。发生SBS相关IF的可能性取决于连续性的剩余小肠长度，以及与小肠残余的解剖、完整性、功能和适应潜力以及潜在的临床状况相关的几种“伴随的病理生理机制”。切除后的肠道适应是一个自发的过程，它试图确保每条剩余的肠道的单位长度能更有效地吸收营养物质。这部分是通过增加吸收区域（结构适应）和/或通过减缓胃肠道运输（功能适应）而发生的。它是由肠腔内营养物质的存在、胰腺和胆道的分泌物以及主要由回肠和结肠产生的肠道激素所促进的，通常发生在1或2年以上。术后肠道适应似乎缺失或损害存在的末端空肠造口。
在成年人中，高风险发展如果由于不足的小肠长度在连续性被报道当有小于35厘米小肠回肠结肠完整的小肠，不到60厘米小肠空肠结肠吻合或小于115厘米小肠端空肠吻合术。其他机制导致如果可能，过度液体和电解质肠损失的空肠造口术，限制口服营养摄入为了减少肠道损失，减少口服摄入，因为潜在的疾病相关的吞咽困难发展切除后适应性暴食。
由于肠道适应过程和/或肠道康复计划，SBS相关的IF可能是可逆的。据报道，在成人中脱离HPN的概率约为50%，在儿童中高达73%。自最近一次肠切除以来，SBS患者不太可能完全脱离HPN（<10%）。
肠瘘管是指胃肠道的两部分之间，肠道与其他器官之间（如膀胱），或胃肠道与皮肤之间（enterocutaneous，EC）的异常通道。约75～85%的EC瘘管在术后由于肠损伤，无意的肠切开术和/或吻合口瘘，存在恶性肿瘤或炎症性肠病，并试图手术分割密集粘连而形成。在剩下的15～25%中，EC瘘管自发形成，继发于潜在的病理，特别是克罗恩病。其他原因包括放射性肠炎、憩室病、恶性肿瘤、腹腔内脓毒血症和创伤。在解剖学上，EC瘘管是由其起源的肠道节段（例如，胃肠道、肠皮）来确定的（表5）。EC瘘管根据其病因、解剖结构和输出量进行分类。一般来说，在禁食状态下分泌量＞500 mL/day的瘘管通常被认为是高分泌瘘管。
在EC瘘管中，肠内容物从小肠腔内过早丢失。IF的主要机制是绕过大面积的肠道吸收表面，这是一种类似于短肠的情况（表4）。EC瘘管的发生通常是一种急性事件，涉及腹腔内脓肿、全身脓毒症和相关的代谢紊乱，以及瘘管流出物的高肠液和电解质损失。将瘘管周围的皮肤暴露于肠道内容物的腐蚀作用下，可导致该区域的组织迅速破坏，这可能是一个主要的治疗挑战。伴随的EC瘘管相关IF的病理生理机制可能是胃肠运动的损害和与全身脓毒症或腹腔内炎症相关的代谢改变，肠道液体和电解质的过度损失，胆汁酸的肠肝循环的破坏，以及限制或取消（“肠休息”）口服/肠内营养，以减少瘘管输出和/或有利于自发瘘管关闭。
CIPO可能是先天性的，也可能是后天的（表5）。先天性疾病可以是散发性的，也可以是家族性的。获得性形式可继发于各种打击，如感染、自身免疫过程、线粒体功能障碍和药物的副作用。然而，在大多数病例中，CIPO是一种病因不明的特发性疾病。获得性形式在成人中更为普遍，而先天性形式在儿童中占优势。无论潜在原因是什么，CIPO在组织学上可分为3类：神经病变（累及肠神经系统和/或自主神经系统，交感神经或副交感神经）、肌病（累及平滑肌）或间充质病（涉及Cajal间质细胞）。部分患者可能同时存在其他的病理特征。
在肠道运动障碍中，主要的病理生理机制是对口服或肠内营养的不耐受，导致营养摄入不足。粘膜表面一般完好无损（表4）。“次级病理生理机制”包括小肠细菌过度生长引起的营养吸收不良，以及扩张肠段的肠道分泌和/或液体和电解质增加和电解质损失，或在肠切除或末端造口以减轻症状后。CIPO相关IF约占III型慢性IF 成人和儿童的20%。CIPO患者的IF可逆性低于SBS报道，成人报道为25～50%，儿童报道为25～38%，HPN治疗成人的5年生存率为78%。
肠腔的机械性梗阻是由影响肠的物理异常引起的，可能是腔内的、内在的或外在的、良性或恶性的来源的（表5）。它可能是一个包含I型IF特征的急性事件，通过保守的药物治疗或外科手术在几天内解决。它也可能是一个长期的特征，确定II型或III型IF，如广泛粘连（“冷冻腹部”）的患者，或与晚期腹内恶性肿瘤相关的腹膜癌的患者。IF在梗阻中的主要病理生理机制是自发性（表4）。次要机制包括阻塞段的肠液体和电解质分泌增加，呕吐或鼻胃引流导致肠液体和电解质流失增加。
广泛的小肠黏膜疾病表明一种粘膜表面完整或几乎完整，尽管效率低下（表5）。营养吸收的减少和/或通过肠道黏膜的营养损失，以至于身体的需求不再得到满足，这是IF最常见的主要机制（表4）。很少，肠道液体和电解质分泌增加可以作为一种伴随机制。表5报告了引起广泛的黏膜损伤的最常见疾病。据报道，约25%的儿童和5%的成年长期HPN患者的广泛性小肠黏膜疾病是导致CIF的原因。在因广泛黏膜疾病导致的III型IF成人中，很少可以脱离HPN。
（四）慢性肠衰竭的临床分类
根据能量需求和静脉补充量，IF可分为16种亚型
该小组讨论了IF严重分类的必要性和可行性，以及伴发其他器官的衰竭。不幸的是，没有简单的肠道吸收和/或代谢平衡的指标。因此，不能设计一个“IF严重程度的一般分类”。此外，个体患者临床表现的严重程度可受到许多肠外因素的影响，包括代谢炎症反应、营养损害、腹部和全身病变和症状、对治疗的反应以及心理社会因素。因此，应对IF的每个功能和/或病理生理原因进行严重程度分类，如EC瘘、SBS 和CIPO。
然而，专家小组一致认为有必要对IF进行“临床分类”，旨在通过更客观的患者分类，促进专业人员之间的沟通和合作，用于临床实践、管理/行政组织、流行病学调查和临床研究。考虑到没有已发表的数据作为起点，“临床分类”的发展是基于专家小组的共同经验。
从给IF定义开始，专家小组根据静脉注射的“能量和容量”需求，就“慢性IF的临床分类”达成了共识。由于这不是一个真正的严重程度分类，该小组强调，这对患者需要的护理优化水平没有影响，这对所有患者必须是相同的，无论他们的分类。
表6报告了随机选取的两例患者的横断面调查结果，目前因良性或活动性恶性疾病对III型CIF的HPN，目的是验证临床分型的适用性。正如预期的那样，几乎所有的类别都代表了，除了相当不寻常的，但并非不可能的大量液体和电解质（类别B4和A2～A4）。在“临床分类”类别中，良性疾病的患者分布范围比活动性癌症的CIF更广泛。这与两个患者群体的不同原因、临床特征和预期结果相一致。
良性疾病的患者在IF的病理生理原因和与活动相关的能量消耗方面有更大的变异性，最后一种原因取决于身体康复的程度。在活动性癌症患者中，由癌症引起的肠道运动障碍或机械性梗阻是IF最常见的原因，身体活动往往仅限于坐着从椅子到床的生活。允许对CIF患者进行简单易懂的分类，提出的“临床分类”应促进专业人员之间的沟通和合作。该小组认识到需要进行前瞻性研究来调查其潜在的预后价值。